Keanggotaan

PERMOHONAN MENJADI AHLI

SETIAUSAHA
Koperasi Pengusaha
Kitar Semula Selangor
Berhad
15, Jalan CJ 1/6A,
Kawasan Perindustrian
Cheras Jaya, 43200
Seri Kembangan

NAMA PENUH: NO. KAD PENGENALAN BARU: UMUR: PEKERJAAN: ALAMAT RUMAH: POSKOD: NO. TEL: NO. H/P: E-MEL: ALAMAT PEJABAT:

NAMA WARIS: NO. KAD PENGENALAN: PERAKUAN:

Tarikh

Tandatangan Pemohon

SAKSI

NAMA DELEGASI: NO. KEAHLIAN: NEGERI:

Tarikh

Tandatangan

KEGUNAAN PEJABAT

No. Ruj: Tarikh diluluskan: No. Keahlian: